附 件

2022年度河南省社会工作服务站项目

优秀社会工作服务案例申报表

案例名称
申报人信息
姓名
身份证号
性别
政治面貌
学历
专业
手机号码
电子邮箱
工作单位名称
工作单位地址
督导人员信息(如无可不填）
姓名和工作单位
社会工作者职业

资格证书等级
所申报案例类型（请打√）	□个案 □小组 □社区
所申报案例领域（请打√）	□儿童社会工作 □青少年社会工作 □老年社会工作

(妇女社会工作 □残疾人社会工作 □矫正社会工作

(优抚安置社会工作 □社会救助社会工作 □家庭社会工作

□学校社会工作 □社区社会工作 □医务社会工作

□其他______________
所申报案例服务区域	市 县（区） 镇（街） 村（社区）
案例内容简述（300字以内）
本人郑重承诺，所提交材料真实，本人无违反社会工作伦理或职业道德情况。若有以上行为，本人愿意承担相应后果。

承诺人（签名）：

年 月 日
案例项目实施单位意见
申报材料属实，同意申报。

单位负责人（签名）：

（单位公章）

年 月 日
注：1.申报的服务案例文案及相关证明材料请附后，案例照片、视频等材料需经服务对象同意或已做了特殊处理。2.同一社工提交案例不超过2个。3.“案例项目实施单位”包括所有实施社工站项目单位（含自行购买社工服务的乡镇（街道）村（社区）、相关事业单位）。